民事行政监督案件申请书（样本）

一、申请人:（姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、有效联系方式。如果是法人或者其他组织的，需要名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、有效联系方式。）

二、其他当事人的基本信息（姓名、性别、工作单位、住所、有效联系方式等信息，法人或者其他组织的名称、住所、负责人、有效联系方式等信息。）

三、申请监督请求 

四、所依据的事实与理由 

（略） 

    此致

西安市人民检察院

申请人：签名、盖章或按手印

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