大数据模型帮助追回了违规报销的医疗费

　　“违规报销的医疗费必须如数退赔，否则就构成诈骗罪，要被追究刑事责任。”面对西安市长安区医疗保障局的工作人员苦口婆心的劝说。当事人高某气急败坏地叫嚣道，“诈骗就诈骗吧，你们去报警，反正我也进去过。”

01违规报销的医疗费用追缴受阻

　　案件概述

　　2018年夏天，西安市长安区某村村民高某酒后与村民闻某等人打架斗殴。高某被闻某用匕首捅伤腹部，后被送至医院，先后两次进行腹部手术治疗。闻某赔偿高某医疗费等损失共计40万元。

　　时隔四年后，2022年秋天，高某因前伤再次住院治疗，在报销医疗费用时，高某故意隐瞒病史，违规报销了1.4万余元的医疗费用。

　　西安市长安区人民检察院构建医保反欺诈大数据模型后发现这一问题，遂移送区医保局核查处理。

02被骗取的医保基金应如数追缴

　　侵害医保基金安全涉嫌诈骗犯罪

　　这场跨越四年的手术，在医生看来是一场救死扶伤的治疗，但在检察机关看来，高某的行为已侵害了医保基金安全，给国有财产造成损失。我国《社会保险法》规定，应当由第三人承担的医疗费用不纳入医保报销范围；个人隐瞒已经从第三人获得医疗费用而医保基金先行支付的，应由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金并处罚款。

　　检察官调查后发现，高某因刑事案件受伤住院，已获得足额民事赔偿，却故意隐瞒第三人致伤的实际情况，使用医保基金违规报销医疗费用，其骗取医疗保险基金的行为已涉嫌诈骗犯罪，其报销的1.4万余元医疗费用应当依法追偿。

　　制发检察建议书履行监管职责

　　2023年5月17日，西安市长安区人民检察院向相关行政机关制发检察建议书，督促其切实履行监管职责，对高某违规报销医疗费用的行为进行查处，依法追偿违规报销的医疗费用。

　　收到检察建议书后，行政机关高度重视，及时向辖区公安机关报案，2023年7月24日，慑于法律的威慑，高某主动将1.4万余元医保基金悉数退赔。

03大数据建模查明案件真伪

　　医保基金被违规使用，直接损害人民群众的切身利益。但此类案件线索非常隐蔽，难以发现。

　　2023年5月，西安市长安区人民检察院通过大数据建模，调取医保局、法院、医院等多家单位数据，梳理“姓名”“身份证号码”“诊疗时间”“报销费用”等信息，分析“案发时间”与“住院时间”、“损害结果”与“诊断信息”等数据之间的关联性。从103条刑事案件数据及490条侵权致人损害类民事案件数据中，经过数据建模、结构化数据碰撞、人工比对分析，筛查出一批违规报销医疗费用的线索。对部分符合司法救助条件的案件，也移送至控告申诉部门开展司法救助，实现检察履职一体化。

　　本案中，承办检察官先后走访区法院、医保局、多家医院，调取了《刑事判决书》《赔偿协议书》《谅解书》《普通住院结算单》《住院病案》等多类文书。经综合分析，并咨询医保局专业人员，最终确定高某此次住院治疗与4年前因刑事案件受伤存在关联性，其行为确系违规报销医疗费用。

04破解数据壁垒 增强法律监督精准度

　　建立协作配合工作机制

　　2023年4月28日，西安市长安区人民检察院与西安市长安区医疗保障局建立起协作配合工作机制，签订《关于建立医疗保险基金安全监管协作配合工作机制的意见》。

　　同年6月28日，西安市长安区人民检察院会同区医保局、公安分局、财政局、卫生健康局成立“西安市长安区打击欺诈骗保专项整治领导小组”并形成专项整治工作方案。

　　在此基础上，西安市长安区人民检察院和区医保局专门针对高某涉嫌医保基金诈骗案多次召开磋商会，对该案后续查处工作交换意见，共同探讨实际工作中医保基金安全监管的难点和对策。

　　西安市长安区人民检察院以一体化履职为基点，通过建立医保反欺诈大数据模型，定期开展案件“回头看”，优化保护国有财产安全办案方法，更好地履行法律监督职能。