【检护民生】 澄城检察守护“看病钱” 助力医疗保险基金及时“归仓”

一边找侵权人赔偿

一边隐瞒真相报销医保

妄图“双管齐下”

殊不知，鱼与熊掌不可兼得！

近日

澄城县村民魏某某等人

将已报销的医疗费用7万余元退回到了

医保基金专用账户。

    案情回顾

今年以来，为扎实推进“检护民生”专项行动，充分发挥检察机关公益诉讼法律监督职能，共同维护医保基金安全，澄城县人民检察院通过向有关职能部门调取相关数据，对全县违规报销医保基金线索开展了筛查。

“通过数据碰撞，我们发现魏某某、罗某某、梁某某存在违规报销医疗保险费用的情况。”办案检察官说道。

2022年2月，梁某某在一起交通事故中受伤，经事故责任认定，梁某某负事故次要责任。但住院期间，梁某某未如实告知医院受伤系第三人侵权导致，直接通过城乡居民医疗保险对医疗费用进行了报销。可实际上，肇事方已赔付梁某某部分医疗费用。2023年6月，罗某某（婴儿）母亲驾驶的二轮电动车与他人发生碰撞，经交通事故责任认定，罗某某及其母亲不承担事故责任，但其在住院治疗期间，隐瞒受伤原因系他人所致，直接使用城乡居民医疗保险报销相关费用。2023年10月，魏某某（80岁以上的高龄老人）在小区门口的人行道行走时被后方驶来的红色三轮车撞倒，造成左髋臼骨折。住院期间，魏某某称是自行摔倒造成的，使用城乡居民医疗保险进行了住院报销。

根据法律规定，由他人侵权行为造成伤害的，其医疗费用应当由侵权人承担，不纳入基本医疗保险基金支付范围。魏某某、罗某某和梁某某违规报销医疗费用，致使国家医疗保险基金流失，国有财产受到侵害。

为切实维护国家和社会公共利益，5月16日，我院公益诉讼部门依法对该案进行了立案调查。5月30日，就医保基金支付管理问题向相关部门制发了行政公益诉讼检察建议，督促其依法履行医保资金监管职责，采取有效措施积极追缴流失的医保资金。

检察建议送达后，职能部门立即进行调查处理，迅速对7万余元的违规报销医保基金予以追回，切实有效的保护了国家利益和社会公共利益。

“部门间缺少互通互享的数据共享机制，存在信息壁垒，是该类案件线索不易被发现的症结。只有尽快实现部门间数据互通互享、长期更新，才能破解医保基金监管工作中违规使用行为发现慢、发现难、锁定难的问题。”办案检察官表示。

下一步，澄城县人民检察院将以此次专项行动为契机，继续加强与县卫健、医保、公安、民政、人社、法院等相关单位的沟通协调，以构建更加完善的医保基金监管体系，促进全县医保基金依法规范运行，切实筑牢医保基金安全“防护网”，守好人民群众“看病钱”。

    检察官提醒

《中华人民共和国社会保险法》第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条 个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。